Leggi
SEPOLTURE
Decreto
Ministeriale 22 agosto 1994, n. 582 (in Gazz. Uff., 19 ottobre,
n. 245). -- Regolamento recante le modalità per l'accertamento
e la certificazione di morte.
Preambolo
Il
Ministro della sanità:
Vista
la legge 29 dicembre 1993, n. 578, contenente: «Norme per l'accertamento
e la certificazione di morte»; Visto in particolare l'art. 2 della
predetta legge che prevede che le modalità per l'accertamento
della morte e le condizioni la cui presenza simultanea determina
il momento della morte sono definite con decreto del Ministro
della sanità, previo parere obbligatorio e vincolante del Consiglio
superiore di sanità, che si esprime dopo aver sentito le società
medico-scientifiche competenti nella materia; Visto il parere
che il Consiglio superiore di sanità ha espresso sullo schema
di decreto nella seduta del 13 aprile 1994, dopo aver sentito
le società medico-scientifiche competenti nella materia; Udito
il parere del Consiglio di Stato espresso nell'adunanza generale
del 27 luglio 1994; Ritenuto di provvedere in conformità ai predetti
pareri; Visto l'art. 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988,
n. 400; Vista la comunicazione in data 22 agosto 1994 al Presidente
del Consiglio dei Ministri a norma dell'art. 17, comma 3, della
citata legge n. 400 del 1988;
Adotta
il seguente regolamento:
Articolo
1
Accertamento
della morte per arresto cardiaco.
1.
In conformità all'art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993,
n. 578, l'accertamento della morte per arresto cardiaco può essere
effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell'elettrocardiogramma
protratto per non meno di 20 minuti primi.
Articolo
2
Condizioni
che inducono all'accertamento della morte nei soggetti affetti da
lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie.
1.
Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a misure
rianimatorie, salvo i casi particolari di cui al comma 2, le condizioni
che, ai sensi dell'art. 3 della legge 29 dicembre 1993, n. 578,
impongono al medico della struttura sanitaria di dare immediata
comunicazione alla direzione sanitaria dell'esistenza di un caso
di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo,
sono:
a)
stato di incoscienza;
b)
assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo;
c)
silenzio elettrico cerebrale.
2.
L'iter diagnostico-terapeutico, finalizzato anche alla certezza
della diagnosi eziopatogenetica, deve prevedere, nelle sottoelencate
situazioni particolari, l'esecuzione di ulteriori indagini complementari
atte ad evidenziare l'esistenza di flusso ematico cerebrale:
a)
bambini di età inferiore a 1 anno;
b)
presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del sistema
nervoso centrale, ipotermia, alterazioni endocrinometaboliche,
ipotensione sistemica pregressa) (1) di grado tale da interferire
sul quadro clinico complessivo. In alternativa al rilievo del
flusso ematico cerebrale l'iter può essere procrastinato fino
all'avvenuta normalizzazione delle situazioni predette;
c)
situazioni che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa
o che impediscono l'esecuzione dei riflessi del tronco o dell'elettroencefalogramma
(EEG).
3.
Nel caso in cui il flusso ematico cerebrale valutato per i motivi
di cui al precedente comma risulti assente, il medico della struttura
sanitaria è tenuto a dare immediata comunicazione alla direzione
sanitaria ai sensi dell'art. 3 della legge 29 dicembre 1993, n.
578.
(1)
[Così rettificato in Gazz. Uff., 29 ottobre 1994, n. 254]
Articolo
3
Accertamento
della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti
a misure rianimatorie.
1.
Nei soggetti di cui all'art. 2 la morte è accertata quando sia
riscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall'art.
4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni:
a)
stato di incoscienza;
b)
assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculocefalico
e oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici portati nel
territorio d'innervazione del trigemino, riflesso carenale e respirazione
spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale fino
al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mmHg con pH ematico
minore di 7,40;
c)
silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo
le modalità tecniche riportate nell'allegato 1;
d)
assenza di flusso cerebrale preventivamente documentata nelle
situazioni particolari previste dal comma 2 dell'art. 2.
2.
I riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno rilevanza
alcuna ai fini dell'accertamento della morte, essendo essi compatibili
con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni
encefaliche.
3.
Nel neonato l'accertamento della morte di cui al presente articolo
può essere eseguito solo se la nascita è avvenuta dopo la 38a
settimana di (1) gestazione e comunque dopo una settimana di via
extrauterina.
(1)
[Così rettificato in Gazz. Uff., 29 ottobre 1994, n. 254]
Articolo
4
Periodo
di osservazione.
1.
La durata dell'osservazione ai fini dell'accertamento della morte
deve essere non inferiore a:
a)
sei ore per gli adulti e i bambini in età superiore a cinque anni;
b)
dodici ore per i bambini di età compresa tra uno e cinque anni;
c)
ventiquattro ore nei bambini di età inferiore a un anno.
2.
In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione
non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico.
3.
La simultaneità delle condizioni di cui al comma 1 dell'art. 3
-- o, nei casi di cui al punto c) del
comma 2 dell'art. 2, di tutte quelle esplorabili -- deve essere
rilevata dal collegio medico per almeno tre volte, all'inizio,
a metà e alla fine del periodo di osservazione. La verifica di
assenza di flusso non va ripetuta.
4.
Il momento della morte coincide con l'inizio dell'esistenza simultanea
delle condizioni di cui al comma 3.
Articolo
5
Arresto
cardiaco irreversibile durante il periodo di osservazione.
1.
Qualora, durante il periodo di osservazione di cui all'art. 4,
si verifichi la cessazione del battito cardiaco, l'accertamento
della morte può essere effettuato con le modalità di cui all'art.
1.
Articolo
6
Certificazione
di morte.
1.
Le modalità relative alla visita del medico necroscopo e la connessa
certificazione di morte in caso di arresto cardiaco accertato
secondo quanto previsto dall'art. 1, seguono le disposizioni contenute
negli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di polizia mortuaria approvato
con decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990,
n. 285. Nel caso nel quale il rilievo elettrocardiografico sia
stato eseguito da un medico necroscopo, egli provvederà direttamente
alla compilazione del certificato di morte.
2.
L'accertamento della morte eseguito con le modalità indicate negli
articoli 3 e 4 esclude ogni ulteriore accertamento previsto dall'art.
141 del regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238, sull'ordinamento
dello stato civile, e dagli articoli 4, 8 e 9 del regolamento
di polizia mortuaria approvato con decreto del Presidente della
Repubblica 10 settembre 1990, n. 285.
3.
L'obbligo della compilazione del certificato di morte previsto
dall'art. 141 del regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238, sull'ordinamento
dello stato civile, compete, in qualità di medico necroscopo,
al componente medico legale o, in mancanza, a chi lo sostituisce
nel collegio di cui all'art. 2, comma 5, della legge 29 dicembre
1993, n. 578.
Allegato unico
Allegato
1
1) Parametri strumentali.
Nell'accertamento
della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni
dell'encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati
in art. 3, deve essere evidenziata la presenza di silenzio elettrico
cerebrale definito come «assenza di attività elettrica di origine
cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 micro
Volts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa
di 30 minuti».
2) Metodologia strumentale.
La
condizione di silenzio elettrico cerebrale deve essere accertata
con la seguente metodologia:
utilizzazione
di almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo scalpo, secondo
il Sistema 10-20 Internazionale, in modo da esplorare tutte le
aree cerebrali (Fp2, C4, T4, 02, Fp1, C3, T3, 01);
le
derivazioni possono essere bipolari con distanza interelettrodica
non inferiore a 10 cm e/o monopolari (con elettrodi di riferimento
biauricolari);
le
impedenze elettrodiche devono essere comprese tra 0,1 e 10 KOhms;
l'amplificazione
deve essere di 2 micro Volts/mm e la calibrazione con deflessione
positiva o negativa di 5 mm per un segnale di 10 micro Volts;
nel
corso della registrazione vanno utilizzate almeno due costanti
di tempo (di 0,1 e di 0,3 sec.);
durante
l'esame va ripetutamente valutata la reattività nel tracciato
elettroencefalografico a vari tipi di stimolazione sensoriale
(acustiche, nocicettive);
la
durata di ciascuna seduta di registrazione elettroencefalografica
deve essere di almeno 30 minuti;
le
registrazioni elettroencefalografiche vanno effettuate su carta,
al momento della determinazione della condizione di cessazione
irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo e ripetute a
metà ed alla fine del periodo di osservazione.
3) Accorgimenti tecnici.
Poichè
artefatti provenienti dell'ambiente di registrazione e/o dal paziente
in esame possono essere responsabili di attività ritmica, pseudoritmica
o sporadica che si riflette su ogni elettrodo registrante posto
sullo scalpo, occorre, su di un totale di non meno 8 canali di
registrazione, dedicare:
un
canale di registrazione all'elettrocardiogramma;
un
canale di registrazione all'attività bioelettrica derivata da
regioni extracefaliche (es. sul dorso della mano).
Qualora
sia necessario sospendere momentaneamente il funzionamento degli
apparati di rianimazione e di monitorizzazione.
In
caso siano presenti abbondanti artefatti muscolari che possano
mascherare l'attività cerebrale sottostante, o simularla creando
quindi problemi di interpretazione, si consiglia di ripetere la
registrazione dopo somministrazione di farmaci che bloccano la
funzionalità della placca neuromuscolare (es. Succinilcolina 20-40
mg i.v.).
4) Personale addetto.
L'esecuzione
delle indagini elettroencefalografiche deve essere effettuata
da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione medica.
In
mancanza di tale figura professionale, in via transitoria e ad
esaurimento e sempre sotto supervisione medica, l'esecuzione degli
esami può essere affidata a tecnici e/o infermieri professionali
adeguatamente formati a svolgere tali mansioni.