AUTORITA' PROCEDENTE
(Procura della Repubblica,
Procura Generale o
Tribunale di Sorveglianza)

IL SOTTOSCRITTO/A________________________________________________
NATO/A A________________________IL________________________________
RESIDENTE_________________________________________________________
VIA_______________________________________
IN RELAZIONE ALL'ORDINE DI CARCERAZIONE NOTIFICATO IN DATA ____________
CONTRASSEGNATO DAL N°__________________ REG. ESECUZIONE
PER L'ESECUZIONE DELLA PENA DI ____________________________________

CHIEDE

DI ESSERE AMMESSO AL BENEFICIO DELL'AFFIDAMENTO IN PROVA AL SERVIZIO SOCIALE, AI SENSI DELL'ART. 47 BIS DELLA LEGGE 354/75.
A TAL FINE DICHIARA DI SVOLGERE LA SEGUENTE ATTIVITA' LAVORATIVA:
____________________________________________________________________

Lì__________________________________________________________________

(SOTTOSCRIZIONE DEL RICHIEDENTE)